0544-788-499 א’, ד’ - 16:00-20:00

מותחנים

אחד הנושאים הראשיים המעסיקים את תחום הכירורגיה הפלסטית מאז ומעולם הוא חסרי רקמה. הכלי העיקרי להתמודדות עם חסר ברקמה הוא המתלה שיכול לכלול הרכב משתנה של רקמת (עור, עור ופסיה{מעטפת השריר}, שריר, עצם וכו’…). יש בידינו דיווחים על מגוון רחב ביותר של מתלים עוד מהתקופה העתיקה שפותחו במשך השנים כדי לפתור בעיות פלסטיות שונות. אך מה עושים אם החסר גדול מהמתלה שניתן להעביר? או שהרקמה החסרה היא בעלת מאפיינים החסרים ברקמות המקיפות אותה (למשל שיער)?

עד אמצע המאה הקודמת לא היה לכירורגיה הפלסטית מענה טוב לשאלות אלה. בשנות החמישים של המאה העשרים, בד בבד עם הצעדים הראשונים של שתלי הסיליקון, הופיעו לראשונה גם מותחני הרקמות.

בשנת 1957 ביצע ניומן (Neumann) ניתוח חדשני שבו הוא הכניס בלון גומי במישור תת-עורי, וניפח אותו באוויר. הניפוח האיטי והמבוקר של הבלון גרם להרחבה של שכבות העור ותת-העור. באופן זה הושג שטח של מתלה עורי שהיה גדול בכ-50% מהשטח המקורי. העור העודף שימש את ניומן לביצוע שחזור אוזן. עם זאת, ניסיון ראשוני זה לא הביא לפריצתם של מותחני הרקמות אל התודעה של הכירורגים הפלסטיים. רק 25 שנה מאוחר יותר התרחשה הפריצה המיוחלת הזו כאשר רדובן (Radovan) תיאר בשנת 1982 שחזור שד באמצעות שימוש במותחן רקמות. מאז הפכו מותחני הרקמות לאחד הכלים השימושיים ביותר בתחום הכירורגיה המשחזרת, הן כשלב במהלך שחזור שד, והן בחסרי רקמה שונים שבהם נדון בהמשך.

איך מרחיבי הרקמות פועלים? בעצם גם היום כמו ב-1957, מדובר בבלונים שמונחים במישור כלשהו בגוף. כיום מרחיבי הרקמות עשויים ממעטפת סיליקון הדומה לזו שניתן למצוא בשתלים, והם מונחים מתחת לעור או לשריר (לעתים יש להרחיב שריר עם העור) ומנופחים בנוזל (מים או תמיסה פיזיולוגית) דרך שסתום (Port) שלרוב ממוקם גם הוא מתחת לעור, באתר מרוחק או על המותחן עצמו. הנוזל מוזרק אל הפורט במחט דרך העור. עם הזמן המותחן מתנפח ומפעיל לחץ על הרקמות הסובבות אותו. היות ולרוב הוא ממוקם מעל עצם (אך לא תמיד) עיקר הלחץ מופעל החוצה לכיוון העור. בשלב זה, בדומה לתהליך הטבעי הקורה בהיריון, חלים תהליכים פיזיולוגיים שונים ברקמות החיצוניות למותחן, שבסופם מתקבל מתלה עורי גדול יותר מהשטח המקורי. ככלל, ניתן לומר שעקב הלחץ המופעל נפגעת המיקרוסירקולציה לרקמות שמעל המותחן והן נמצאות במצב של איסכמיה חלקית. מצב זה גורם לגירוי מוגבר לניאו-וסקולריזציה ומשפר את אספקת הדם למתלה המתקבל בסוף התהליך. כמו כל גוף זר, גם סביב המותחן נוצרת קפסולה פיברוטית המאפשרת למערכת החיסון “להתעלם” מהמותחן. קפסולה זו היא רקמה וסקולרית ביותר, ולפיכך לרוב נעדיף להשאירה גם לאחר הוצאת המותחן כדי לקבל תמיכה וסקולרית טובה יותר. האפידרמיס מעל המותחן יהיה לרוב עבה יותר מאשר באזורים אחרים, בעוד הדרמיס, השריר והשומן התת-עורי דקים יותר. עם זאת השינוי בדרמיס הוא לרב הפיך ואילו רקמת השומן מאבדת כ-50%-30% מהתאים באופן קבוע. יש לציין כי שרירים עוברים אמנם אטרופיה, אך שומרים על הפונקציונליות שלהם. עיבוי הדרמיס והגדלת השטח אינם מתקבלים ממניפולציה מכנית (מתיחה) כי אם מפעילות מיטוטית מוגברת (על סמך עובדה זו ניתן לומר כי השם העברי “מותחן רקמות” מתאר את המציאות באופן פחות מדויק מהשם הלועזי “מרחיב רקמות” Tissue Expander).

יש שני אופני שימוש עיקריים במרחיבי רקמות: הראשון הוא הרחבה של העור (ולעתים גם שריר) כדי ליצור כיס גדול יותר שבהמשך יאכלס בתוכו גוף אחר, למשל הניתוח של ניומן שבו הוכנסה לכיס שנוצר תבנית האוזן, או שחזור שד לאחר כריתה שבו אנו מרחיבים את העור ואת שריר הפקטורליס מייג’ור לצורך הכנסת שתל סיליקון בשלב שני (לרוב לא ניתן להכניס את השתל בשלב ראשון בשל מיעוט העור הנותר לאחר כריתת השד, אך לעתים נותרת מעטפת מספיק גדולה ואז אין צורך בהרחבה). האופן השני הוא הרחבה של רקמות הסמוכות לאזור שבו יש חסר עור, או צפוי חסר עור לאחר ניתוח כלשהו. לדוגמה, בשחזורי כוויות פעמים רבות אנו נתקלים בצלקות נרחבות שמהוות מגבלה תפקודית או אסתטית. כמות העור הסובבת את הצלקת לרוב אינה מספיקה לסגירת החסר שייווצר אם נכרות את הצלקת, ולכן טרם הכריתה נכניס מותחן ונרחיב את הרקמות סביב החסר הצפוי. רק לאחר מכן נכרות את הצלקת, ונסגור את החסר באמצעות המתלה המורחב שהתקבל. אותו הדבר נכון גם לנגעים עוריים גדולים (Giant Congenital Nevus, לדוגמה).

האזור שנרחיב ייבחר על פי פרמטרים רבים. הראשיים שבהם הם:

1. קרבה לחסר הצפוי

2. איכות עור טובה (למשל: עור שעבר הקרנות או רקמת צלקת אינם מתאימים להרחבה)

3. שטח מספיק להכנסת מותחן בגודל שיספק את כמות העור העודף הנדרשת

4. מיקום הצלקות לאחר סיום השחזור

5. מאפייני העור המורחב (למשל: צבע או מרקם המתאימים לאזור החסר, או שיעור אם

החסר ייווצר באזור נושא שיער)

כמובן, כיום קיימות בידי המנתח הפלסטי עוד אופציות רבות לסגירת חסרי רקמה, כאשר אין אפשרות לסגירה ראשונית, ביניהן העברת רקמה מרוחקת או מתלה חופשי. ביחס לפרוצדורות אלה היתרונות של הרחבת רקמות הם שמדובר בפרוצדורה פשוטה יחסית, בעלת גמישות והתאמה לרוב האזורים בגוף ועם יכולת להביא לכיסוי החסר ברקמות ברמת התאמה גבוהה לסביבת החסר. תחלואת האזור התורם היא מינימלית ולרוב ניתן לתכנן את מיקום הצלקות באופן אסתטי ולא בולט. החסרונות העיקריים של השיטה הם אורך הניפוח שכרוך בעיוות פיזי ממושך (לעתים החולים נאלצים להסתובב עם בלונים תת-עוריים נפוחים במשך מספר חודשים, עובדה המהווה הן קושי פיזי והן קושי נפשי/חברתי). הצורך ביותר מפרוצדורה אחת (הכנסה, ולאחר מכן הוצאה וכיסויי החסר) והסיבוכים הכרוכים בנוכחות גוף זר (בעיקר זיהומים).

אין התוויות נגד מוחלטות לשימוש במותחנים, אך יש גורמים רבים שבגינם ניתן לקבוע כי חולה מסוים אינו מתאים למתיחת רקמות, ובראשם חוסר יכולת נפשית להתמודד עם עיוות הצורה במהלך הניפוח, והיעדר אזור תורם מתאים (למשל עור מוקרן וכו…).

לסיכום, ניתן לומר כי השימוש רחב ההיקף במותחני רקמות במהלך 25 השנים האחרונות הוא אחת המהפכות הגדולות ביותר בתחום הכירורגיה המשחזרת. המותחנים העניקו למנתח הפלסטי ממד חדש של גמישות בתכנון ובביצוע שחזורים מורכבים הן בחסרים קיימים, והן כהכנה לחסרים צפויים.