0544-788-499 א’, ד’ - 16:00-20:00

תחליפי עור

בישראל שנחשבת לארץ קטנה קיימות מספר יחידות בודדות המטפלות בכוויות. לאחרונה בכינוס מדעי בנושא כוויות נערך שאלון אשר הוכיח כי צורות הטיפול בארץ שונות מיחידה ליחידה וכי אין אחדות בטיפול בכוויות. (1).

יש לזכור כי בכוויות מדרגה שניה עמוקה ושלישית בשטחים נרחבים לא קיימות עתודות מספקות לסגירת שטחים נרחבים של תאי אפיטל בשל הפגיעה במקורות האפיטל בעובי העור והדרמיס  – טפולות העור. כיום מוסכם ומקובל על כולם כי כריתה, הטרייה והשתלה מוקדמות (עד שבוע מהפגיעה) הן המפתח להקטנת תמותה, תחלואה וכן להקטנת ההצטלקות והנכויות מהכוויצות (קונטרקטורות) הצפויות בנפגעי הכוויות. עור אוטולוגי (מהנפגע עצמו) הוא עדיין הפתרון היחידי והקבוע לאורך זמן. אלוגרפטים (עור טרי או מוקפא ממקור גוויה) הם עדיין החבישה הטובה ביותר והתחליף הזמני הטוב ביותר לכיסוי לאחר הטרייה. הוסבר על  שימוש בשתלי עור אוטולוגיים בעובי חלקי או מלא ללא או עם רישות. קיימת עדיין בעיה בריפוי וכיסוי של כוויות בשטח נרחב ומשם נוצר הצורך במציאת תחליפי עור ומרכיביו.

הצורך בחליפי עור קיים בעיקר בכוויות בשטח גדול מ- 50% מכלל שטח הגוף אך גם במקרים של גידולי עור נרחבים או נגעים מולדים כמו GIANT HAIRY NEVUS – CONGENITAL. תחליפי  עור זמינים יכולים גם להיות פתרון לפצעים כרוניים כמו פצעי סכרת, פצעי לחץ, פצעים ממקור ורידי, עורקי או לימפטי  בהם הריפוי קשה גם באזורים תורמים או שקיים סיכון ניתוחי גבוה ואחוזי הצלחה נמוכים להשתלה אוטולוגית.

תחליפי עור צריכים להיות בעלי התכונות הבאות על מנת למלא את תפקידם: הדבקות וחיבור לאורך זמן למיטת ההשתלה, אטימות ושליטה בחילוף חומרים, יציבות לאורך זמן לאחר כיסוי של פצעים ממקור שונה, אלסטיים, תגובה דלקתית נמוכה, ללא אימונוגניות, סטריליים, ללא רעילות, שימוש קל בהשמתם והוצאתם במקרה הצורך, זמינות וקלות אחסון, יעילות ביחס למחירם.

בוצעה סקירה של כל תחליפי העור הזמניים והקבועים הנמצאים היום בשימוש ברחבי העולם. ודווח על יתרונם וחסרונם של כל אחד מהתכשירים.

דווח על ניסיון ראשוני עם תחליפי עור שבהם נעשה שימוש בשנים האחרונות במרכז הרפואי שיבא ביחידה לטיפול נמרץ כוויות וכן על ניסיוני מהתמחות העל באדמונטון קנדה, אוניברסיטת אלברטה.

דווח על מספר ניסיונות לשחזור כוויות באזור הצוואר והפנים עם RECELL שמיוצר מביופסיה אוטולוגית תוך הפיכת העור שנלקח על ידי קיט מוכן לתרסיס תאים המשמש בעולם גם לניסיונות כיסוי פצעים חריפים. התכשיר משמש גם לשינוי פיגמנטציות לאחר שיוף של נגעי VITILIGO יציבים עם היפופיגמנטציות. לאחר ניסיונות בכוויות בוצע בהצלחה ריסוס תאים על אזור צווארי של כ- 2% כוויה אשר לא נרפאה לאחר כ- 3 שבועות. כשבועיים לאחר ההשתלה עם התרסיס הושגה סגירה מלאה של אזור הכוויה שעבר הטרייה מכנית (דרמאברסיה) לפני ההשתלה. תוצאות לאורך זמן הראו עמידות לאורך זמן אך לצערנו הופיעה הצטלקות היפרטרופית באזור.

דווח על ניסיון בששה מקרים של תחליף הנספג ומתמזג עם עור החולה – HYALOMATRIX PA. מדובר בSCAFFOLD שעשוי מחומצה היאלורונית ואשר על פי היצרן מביא להחלמה מהירה ולירידה בהצטלקות. מניסיוננו למדנו כי התחליף מתאים לכיסוי של כוויות מדרגה שנייה שטחית ועמוקה. ההחלמה נראתה קצרה ויעילה ללא הצטלקות יתר עם תוצאות מצוינות לאורך זמן. מניסיוננו אזורים אשר כוסו עם תחליף זה (שמשמש יותר כחבישה יעילה) נשארים היפופיגמנטריים וקיים אף רושם כי באזור השימוש מופעים נימי דם קטנים המעידים על יכולת האנגיוגנזיס עליו מצהירה החברה המייצרת.

דווח על  – INTEGRA שהשימוש בה הולך וגדל. מדובר בתחליף דרמיס העשוי מ – GAG  (GLUCOSAMINOGLICANS) ואשר מהווה כיסוי דרמלי עם סיליקון מעליו ואשר נותן אטימה של אזור הפציעה עד לכיסוי עם עור אוטולוגי לאחר הסרת שכבת הסיליקון. היתרונות וחסרונות החומר הוצגו אך אין ספק כי הוא מהווה תחליף טוב לדרמיס וכיסוי אשר נותן זמן לייצור או להחלמה של אזורים תורמים עד להשתלה סופית עם עור אוטולוגי.

הוצג ניסיוננו עם ALLODERM אשר מיוצר מעור גופה והוא בנוי מדרמיס מעוקר. הוצגו מקרים של שחזורי שד וכן סגירת אוונטרציות גדולות בבטן לאחר פציעות מלחמתיות.

הוצג ניסיוננו עם מותחני עור גדולים ורבים במספר (עד 7 בחולה אחד) לגידול כיסוי וסגירה של חסרים גדולים כמו כוויות, צלקות, כריתות של נגעים מולדים ועוד (2).

הוצג גם ניסיון עם CSS (CULTURED SKIN SUBSTITUTE) המיוצר על ידי אוניברסיטת סינסנטי. מדובר בעור מהנדסת רקמות הבנוי ממצע של GAG המחובר עם תאים ושכבת עור מביופסיה אוטולוגית. קיים ניסיון של כ- 10 שנים עם החומר המראה תכונות כשל עור רגיל על כל תכונותיו. הוצג ניסיון שלי בקנדה במקרה בודד אשר בטיפולו נטלתי חלק. כיסוי של כ- 95% כוויה מדרגה שלישית על ידי INTEGRA  ועור אוטולוגי (5% הנותרים) ושילוב של CSS לכיסוי האינטגרה. מעקב של 5 שנים מראה כי ה- CSS עונה על תכונות של תחליף עור טוב ואמין. מוצר זה נמכר לחברה פרטית ואמור לצאת לשוק המסחרי ולהיות זמין בעתיד.

כל תחליפי העור מניסיוננו דורשים ידע של שימוש ועקומת לימוד בשימוש בחומרים אלו. נראה כי כל תחליפי העור הם רגישים לזיהומים וכי זיהום הוא מקור לכישלון חלקי או מלא של ניסיון שימוש. זמינות המוצרים בארץ היא מועטה בעיקר בשל מחירם הגבוה וכך שאינם מוכרים על ידי סל הבריאות.

יש להמשיך ולהתנסות בשימוש ולהכיר את החומרים החדשים אשר מפותחים ומיוצרים מידי שנה ברחבי העולם.

אין ספק כי עתיד החולים עם בעיות הדורשות תחליפי עור תלוי עומד על ניסיוננו לאחר הבאתם והשימוש בהם.

המגבלה הכלכלית היא המעכבת את התפתחותנו בנושא. אין ספק כי אנו בקדמת הטכנולוגיות של תחליפי העור. אנו עדיין זקוקים להכרה כלכלית ותקציבית בכדי לאפשר זמינות ושימוש שוטף על פי הצורך.

Reference:

1.Burn care standards in Israel: Lack of consensus.

Haik J, Ashkenazy O, Sinai S, Tessone A, Barda Y, Winkler E, Orenstein A,   Mendes D. Burns. 2005 Nov;31(7):845-9. Epub 2005 Jun 20.

2. Expanded reverse abdominoplasty for reconstruction of burns in the epigastric region and the inframammary fold in female patients.

Haik J., Garbov Nardini G.,  Tessone A.,  Goldan O., Mendes D., Winkler E.

J Burn Care Res. 2007 Nov-Dec;28(6):849-53.

2007 נלקח ממאמר שנכתב על ידי לכתב העת הישראלי לכירורגיה דרמטולוגית ודרמטולוגיה מס’ 2 נובמבר . מתוך עבודתי וניסיוני ביחידת הכוויות במרכז הרפואי שיבא וממהלך עבודתי והשתלמויות בחו”ל